Menu główne
kalendarz
Władze
Członkostwo
Drużyna
Imprezy
Publikacje
Podia

Licencje

MAZOWIECKO-WARSZAWSKI ZWIĄZEK KOLARSKI

Nr licencji :_____________, Data wydania : ______________________

WNIOSEK DLA ZAWODNIKA

O WYDANIE LICENCJI KOLARSKIEJ NA ROK 2017

(Wnioski należy składać drogą pocztową na adres MWZKol)

  1. Kategoria zawodnika UCI /Narodowa : Masters, Cyklosport, Elita, Poniżej 23 lat, Junior, Junior Mł. Młodzik, Żak, Trener, Fizjoterapeuta, Inne.





























  2. Nazwisko Imię





























  3. Data urodzenia P e s e l Narodowość





























  4. Miejsce i adres stałego pobytu w momencie składania wniosku ( Polska)

Kod pocztowy Miejscowość





























Ulica Nr domu i mieszkania





























Telefon kontaktowy (prywatny) adres e-mail :




















  1. Miejsce i kraj poprzedniego miejsca stałego pobytu, w przypadku zmiany w ciągu poprzedniego roku :

............................................................................................................................................................................

  1. Inne kraje pobytu Wnioskodawcy :

...........................................................................................................................................................................

  1. Instancja (Federacja Narodowa lub UCI), która wydała ostatnią licencję Wnioskodawcy:

...........................................................................................................................................................................

  1. Instancja (Federacja Narodowa lub UCI), która odmówiła wydania licencji w ciągu ostatnich 3 lat :

.............................................................................................................................................................................

  1. Przynależność klubowa Wnioskodawcy : n a z w a K.S.:.............................................................................

..............................................................................................................................................................................

Adres Klubu Sportowego Wnioskodawcy :

Kod pocztowy Miejscowość





























Ulica Nr domu i mieszkania





























Telefon Fax





























10. Ekipa UCI Wnioskodawcy (Nazwa Ekipy) :

...................................................................................................................................................................................

11.Jeśli Wnioskodawca odbywa karę zawieszenia, która będzie trwała w ciągu całego lub części roku w jakim ma być ważna licencja, instancja, która nałożyła karę zawieszenia oraz data rozpoczęcia i zakończenia okresu zawieszenia :.............................................................................................................................................................

12. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych podczas zawodów i treningów:

- nazwa i adres towarzystwa ...................................................................................................................................................

- nazwisko przedstawiciela ubezpieczalni ..........................................................................................................................

- okres na jaki zawarto umowę ubezpieczenia .................................................................................................................

  • terytorium na jakim ubezpieczenie jest ważne ............................................................................................................

  • suma ubezpieczenia ..................................................................................................................................

  • numer polisy .............................................................................................................................................

13. Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podczas zawodów i treningów:

- nazwa i adres towarzystwa ................................................................................................................................................

- nazwisko przedstawiciela ubezpieczalni .......................................................................................................................

- okres na jaki zawarto umowę ubezpieczenia ................................................................................................................

- terytorium na jakim ubezpieczenie jest ważne .............................................................................................................

  • suma ubezpieczenia ..................................................................................................................................

  • numer polisy .............................................................................................................................................

- 1 - Podpis Wnioskodawcy............................

OŚWIADCZENIE

Zdjęcie do licencji ( jeśli nie było przekazane w ubiegłym roku ) należy przesłać mailem w formie elektronicznej

- kolorowe , paszportowe

- Format JPG

- Rozdzielczość 300 DPI na adres mailowy : licencje.mwzkol@op.pl



  1. Oświadczam, że nie istnieją żadne przeszkody dla wydania mi licencji.

  2. Zobowiązuję się do zwrotu licencji, jeśli nastąpią zasadnicze okoliczności zmieniające dane we wniosku o licencję.

  3. Oświadczam, że nie ubiegałem (-am) się o licencję na ten rok w UCI lub innej Federacji Narodowej.

  4. Niniejszy wniosek o wydanie licencji składam na moją wyłączną odpowiedzialność.

  5. Zobowiązuję się do przestrzegania statutów i regulaminów UCI, zrzeszonych Federacji Narodowych i Polskiego Związku Kolarskiego.

  6. Oświadczam, że zapoznałem się ze statutem i wszystkimi regulaminami.

  7. Zgadzam się, aby moje dane osobowe przekazywane wraz z wnioskiem były gromadzone i przechowywane przez PZKol i UCI

  8. Będę uczestniczyć w zawodach i imprezach kolarskich w duchu sportowym. Przyjmę sankcje, które zostaną mi wymierzone i będę wnosić odwołania i spory do instancji przewidzianych w regulaminach. Każdy ewentualny spór z UCI przedłożę wyłącznie do sądów siedziby UCI. Akceptuję kompetentność Sądu Rozjemczego Sportu (TAS) jako jedynej instancji odwoławczej w okolicznościach dotyczących interpretacji regulaminów. Akceptuję Sąd Rozjemczy Sportu (TAS) jako ostatnią instancję odwoławczą.

  9. W przypadku brania udziału w wyścigu kolarskim, na którym jest organizowana kontrola antydopingowa, zgadzam się poddać kontroli. Zgadzam się, aby wynik analizy był podany do wiadomości publicznej i przekazany ze wszystkimi szczegółami mojemu klubowi (drużynie), grupie sportowej lub mojemu opiekunowi lub mojemu lekarzowi.

  10. Zobowiązuję się podporządkować regulaminowi antydopingowemu UCI będącemu klauzulą Światowego Kodeksu Antydopingowego i jego standardów międzynarodowych, podobnie odwołując się do innych instancji stosował będę regulamin kontroli antydopingowej UCI i Światowy Kodeks Antydopingowy lub inne przepisy zgodne z tym Kodeksem.

  11. Zobowiązuję się przekazywać spory w zakresie dopingu Sądowi Rozjemczemu Sportu (TAS) i zgadzam się, żeby wypowiadał się on w ostatniej instancji.

  12. Zgadzam się, żeby wszystkie pobrane próbki moczu stały się własnością UCI lub PZKol dla celów naukowych i informacyjnych dla ochrony zdrowia.

  13. Zgadzam się, żeby mój lekarz i / lub lekarz mojego klubu (drużyny), grupy sportowej przekazywał na prośbę UCI lub PZKol. listę pobranych leków i odbytych leczeń przed zawodami lub imprezami kolarskimi.

  14. Zgadzam się na pobranie krwi oraz będę akceptował wyniki kontroli krwi.

  15. Posiadam zgodę od lekarza stwierdzającą zdolność do uprawiania sportu kolarskiego.

  16. Biorę odpowiedzialność za przestrzeganie terminów badań lekarskich uprawniających do startu w zawodach kolarskich zgodnie z przepisami.

  17. Posiadam kartę rowerową / Prawo Jazdy

  18. Znam aktualne Przepisy Sportowe Polskiego Związku Kolarskiego.

  19. W przypadku startów i treningów poza granicami kraju zobowiązuję się do wykupienia i posiadania polisy od następstw nieszczęśliwych wypadków i odpowiedzialności cywilnej rozszerzonej na terytorium poza kraj.

  20. W przypadku zakończenia umowy ubezpieczenia NNW i OC przed końcem 2017 r. zobowiązuje się przedłużyć ubezpieczenie do końca roku.

Dotyczy licencji wydawanych przez Mazowiecko-Warszawski Związek Kolarski, tj.: Kobiety/Mężczyźni: Żak, Młodzik, Junior, Junior Młodszy, Cyklosport, Masters. Prosimy o dołączenie kopii przelewu za licencję, dokonaną na konto MWZKol: Bank Pekao, rachunek nr 27 1240 1095 1111 0010 7079 7061

Potwierdzam prawdziwość informacji umieszczonych we "Wniosku"


Czytelny podpis zawodnika Podpis i pieczęć prezesa Klubu

(Wnioskodawcy)



.......................................................... ......................................................................

Podpis i pieczęć prezesa RZKol. (zawodnicy poniżej 18 roku życia)

lub osoby uprawnionej podpis rodzica lub prawnego opiekun




.......................................................... ......................................................................

Termin wystawienia licencji - 14 dni od daty wpłynięcia wniosku.

WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE I PODLEGAJĄ ODRZUCENIU Z PRZYCZYN FORMALNYCH.

Uwaga: faktury za licencję będą wystawione na prośbę zainteresowanych (po otrzymaniu danych do faktury w terminie do 1 miesiąca od wydania licencji).

- 2 - 

Forum
  • Forum
KURPIE MTB - ZAPISY
  • KurpieMTB
Reklama
  • KurpieMTB
  • Historia
  • WSC
  • YouTube
Sponsorzy
  • Best-Office
  • Cuba-Libre
  • Gabriella
  • JBB
  • Darex
  • SERAFIN
Partnerzy
  • extreme
  • LASY PAŃSTWOWE
  • Mosir
Polecamy
  • Linki
  • adwokat
  • ERGO
  • ResMot
  • Pensjonat Wioletta
  • WiesMar
Media
  • eostroleka
  • moja-ostroleka
  • rozmaitosci
  • radioOKO
  • tygodnik